Anatomie 

De schouder is een complex gewricht.
Het ontwerp van de schouder stelt ons in staat om ons te bewegen in veel posities.
Het ontwerp geeft het gewricht een enorme mogelijkheid van bewegen, maar niet veel stabiliteit.
Zo lang als de onderdelen van dit gewricht in goede conditie zijn, kan de schouder vrij en pijnloos bewegen.
Een blessure aan de schouder, of slijtage van een van de onderdelen in de schouder, kan leiden tot pijn tijdens bewegen of stijfheid in het gewricht.

Schouderanatomie

De schouder bestaat uit drie botstukken.
De Scapula (schouderblad)
De Humerus (bovenarm)
De Clavicula (sleutelbeen).
De spieren zijn de Supraspinatus, de Infraspinatus, Teres Minor en de Subscapularis.
Pezen zitten vast aan het bot.
Spieren zijn in staat om botstukken te bewegen door via de pezen aan de botstukken te trekken.
Deze grote pees, genaamd de Rotator Cuff, verbindt de Humerus met de Scapula en helpt bij het optillen en draaien van de arm.
Als de arm opgetild wordt, trekt de Rotator Cuff de Humeruskop ook stevig in de kom van het schouderblad.
Het deel van het schouderblad dat het dak vormt, wordt het Acromion genoemd.
Tussen het Acromion en de Rotator Cuff pezen zit een Bursa (slijmbeurs).

Schouderprothese
Een nieuwe schouder

Inleiding 
Indien er geen behandelmethoden meer over zijn om zonder een operatie klachten van slijtage van de schouder (=omartrose) te behandelen kan overwogen worden een schouderprothese te plaatsen.

De twee belangrijkste indicaties hiervoor zijn: ernstige slijtage van het schoudergewrcht en / of een niet meer te repareren scheur in de spieren van de schouder. Afhankelijk van de conditie van de spieren en pezen rondom de schouder zal een keus worden gemaakt voor een "gewone" prothese of een "omgekeerde" prothese.
Een aparte indicatie voor een schouderprothese vormt de groep schouderkopfracturen. Bij sommige fracturen is het plaatsten van een prothese onvermijdelijk. Helaas is bij fracturen het resultaat van de behandeling over het algemeen minder goed dan bij artrose.

Wat mag u verwachten?
Het ondergaan van een schouderprotheseoperatie is een kwestie van vertrouwen. De kans dat de operatie niet of niet volledig slaagt, zou zo klein mogelijk moeten zijn, liefst minder dan 1%. Daarom moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan.
Als patiënt mag u verwachten dat u geopereerd wordt door een ervaren team. Ook mag u  verwachten dat u die prothese krijgt waarover goede resultaten vermeld worden in de wetenschappelijke pers en de operateurs zelf ook een goede ervaring mee hebben.
In het AZM staat de patiënt een team van ervaren orthopaedisch chirurgen ter beschikking in een van de modernste operatiekamers van deze tijd, gebruik makend van geoptimaliseerde operatietechnieken en de beste prothesematerialen.

Gewone schouderprothese

Totale schouderprothese

Indien er sprake is van een versleten gewricht met intacte spieren en pezen dan kan het gewricht vervangen worden door een kunstgewricht dat dezelfde bouw heeft als het schoudergewricht. De kop wordt vervangen door een kop van metaal en de kom kan vervangen worden door en kunststof oppervlak. (foto rechts) De levensduur van een schouderprothese is hoofdzakelijk afhankelijk van de kans op loslating van de kom.
Bij jongere mensen zal daarom meestal afgezien worden van plaatsen van een kom (glenoidcomponent).
Het vervangen van de kop kan door middel van een prothese met een steel die in de bovenarm gefixeerd wordt. De laatste jaren wordt steeds vaker gebruik gemaakt van een prothese in de vorm van een metalen kapje dat na affrezen van de bovenlaag van het bot over de kop geplaatst wordt. Het bot van de schouderkop groeit hieraan vast. Deze methode waarbij uitsluitend het oppervlak wordt vervangen gebeurt met een zogenaamde resurfacing prothese. De reden dat een resurfacing techniek bij de schouder succesvoller is dan bij de heup wordt verklaard doordat de schouder een andere doorbloedingspatroon en ander belastingsprofiel heeft dan de heup.
Het voordeel van de resufacingmethode bij de schouder is bovendien dat een revisie naar een ander soort prothese bij eventuele loslating in de toekomst altijd mogelijk is en relatief gemakkelijk is. 

Ernstige artrose, kalk in de pezen boven de kop, losse fragmenten aan de buitenzijde onder de kop.




Resurfacing prothese rechter schouder.
Kalk en losse fragmenten verwijderd.                                          

Hemi-prothese

Omdat de kunstkom bij een schouder geen lange levensduur heeft en snel los kan gaan zitten, wordt vaak afgezien van een kunstkom. De geplaatste prothese is dus geen totale prothese maar halve (=hemi) prothese. Het nadeel hiervan is dat er pijn kan blijven bestaan in het gewricht doordat de metalen kop beweegt met het versleten oppervlak van de kom. Volgens een nieuwere methode echter kan dit ondervangen worden door meerdere boorgaatjes in het versleten oppervlak van de kom te boren. Als reactie van het lichaam hierop treedt er ter plaatse groei van littekenweefsel op. Door de bewegingen van de kop wordt dit weefsel plat gedrukt op het oppervlak van de kom en zo ontstaat er als het ware weer een natuurlijke bedekking van het gesleten oppervlak van de schouderkom. Dit proces duurt ongeveer een jaar. Op de röntgenfoto is dit te zien doordat er weer wat ruimte tussen de kop en kom ontstaat.
Ondanks dat de pijn met deze methode dus minder snel verdwijnt dan met een kunstkom-plaatsing, is het voordeel dat er een natuurlijke oplossing ontstaat zonder het risico van loslating van een kom. Daarom is deze methode ook geschikt voor jongere mensen met schouderartrose.

Ook een resurfacing schouderprothese kan als hemi-prothese geplaatst worden in combinatie met de boorgaatjestechniek van de kom. Deze techniek heeft bij jonge mensen de voorkeur.

Operatie en nabehandeling

Afhankelijk van het beloop bedraagt het verblijf in het ziekenhuis na het plaatsten van een schouderprothese enkele dagen. Na een paar dagen verdwijnt de operatiepijn. De nabehandeling bestaat uit het dragen van een sling gedurende ongeveer 6 weken. Na wat slingeroefeningen in de eerste 2 weken wordt gestart met fysiotherapie. De totale revalidatieduur beslaat een half tot 1 jaar.
Het risico op complicaties bij dergelijke operaties aan de schouder is gelukkig klein (<1%). Deze zeldzame complicaties kunnen zijn: infectie, bloeding, voorbijgaande zenuwirritatie, verstijving van de schouder en algemene risico's. Een complicatie die op de lange termijn op kan treden is loslating van de prothese.

Prognose

Wat betreft het resultaat en de prognose heeft plaatsen van een schouderprothese over het algemeen een goed succes. Verwacht mag worden dat de pijn verdwijnt. Hoe goed de beweeglijkheid (functie) herstelt is bij de schouder afhankelijk van veel factoren. In tegenstelling tot de resultaten van en heup- of knieprothese mag 100% herstel bij een schouderprothese (zeker) niet verwacht worden. Bij een schouderprothese mag men tevreden zijn met een pijnvrije schouder met de mogelijkheid om actief 90 graden te heffen. "Alles wat meer is is meegenomen". Over het algemeen herstellen schouders  met een prothese voor artrose qua bewegingsuitslag beter dan de prothesen geplaatst voor een schouderfractuur. Hiervoor zijn diverse factoren verantwoordelijk en dit is van geval tot geval verschillend.
De ervaring heeft overigens geleerd dat op oudere leeftijd een volledige schouderfunctie niet nodig is om normaal te kunnen functioneren.

Omgekeerde schouderprothese

Inleiding

Indien de pezen onherstelbaar gescheurd zijn en de spieren van de rotator cuff niet meer goed functioneren dan is een gewone schouderprothese geen oplossing aangezien de schouder net als voor de operatie niet goed zal functioneren en pijn zal blijven geven.
De diagnose wordt gesteld op basis van lichamelijk onderzoek en röntgenfoto's. Soms is een MRI scan nodig. Voor de operatie wordt meestal een CT scan gemaakt om de kwaliteit van de schouderkom te beoordelen. Op de foto hierboven een voorbeeld van ernstige gewrichtslijtage en van contact tussen kop en schouderdak (volledige versmalling van de ruimte tussen de bovenkant van de kop en het schouderdak (acromion)) wijzend op een totale scheur in de rotator cuff pezen.

De omgekeerde (reverse) prothese

In dergelijk gevallen kiezen we voor een omgekeerde prothese. Bij deze prothese wordt een kop op de oorspronkelijk kom geplaatst en een kom op de plaats van de kop. Nu draait er dus een kom om een kop in plaats van anders om. Het voordeel hiervan is dat als een kom om een kop draait, de schouder stabiel is en niet meer naar boven kan wegglijden. De gescheurde rotator cuff is nu niet meer nodig om de kop van de schouder op zijn plaatst te houden. Met de deltaspier (m. deltoideus) alleen kan de arm nu gemakkelijk opgeheven worden.

         


Principe van de omgekeerde schouderprothese: links de "normale" maar versleten schouder, rechts de situatie na de operatie. Doordat het rotatiepunt bij deze prothese meer bij de kom ligt (i.p.v. in het midden van de kop), kan de deltaspier de arm gemakkelijker heffen. Bovendien kan de kop niet meer naar boven wegglijden doordat de kom (in de bovenarm) niet kan glijden t.o.v. de bol (die geplaatst is op de kom). Samentrekking van de deltaspier leidt zo tot een rotatie i.p.v. een translatie (verschuiving).

Operatie en nabehandeling

Afhankelijk van het beloop bedraagt het verblijf in het ziekenhuis enkele dagen. Na een paar dagen verdwijnt de operatiepijn. De nabehandeling bestaat uit het dragen van een sling gedurende ongeveer 6 weken. Na wat slingeroefeningen in de eerste 2 weken wordt gestart met fysiotherapie. Eventuele zwelling verdwijnt in de eerste 6 weken. Nadien kan het opvallen dat de schouder dunner is dan de andere (normale) schouder. Dit heeft te maken dat het feit dat de deltaspier meer uitgerekt wordt doordat het gewricht nu lager scharniert dan in de oorspronkelijke situatie. Bovendien wordt bij de operatie de kop van de schouder verwijderd, waardoor de bolling van de schouder aan de voorzijde verdwijnt.
De totale revalidatieduur beslaat een half tot 1 jaar.
Het risico op complicaties bij dergelijke operaties aan de schouder is gelukkig klein (<1%). Dit kunnen zijn: infectie, bloeding, voorbijgaande zenuwirritatie, verstijving van de schouder en algemene risico's. Complicatie op de lange termijn is loslating van de prothese.

     
  
      Omgekeerde schouderprothese: links vooraanzicht, rechts zijaanzicht

Prognose

Wat betreft het resultaat en de prognose heeft het plaatsen van een omgekeerde schouderprothese over het algemeen een goed succes. Verwacht mag worden dat de pijn verdwijnt. Hoe goed de beweeglijkheid (functie) herstelt is bij de schouder afhankelijk van veel factoren. In tegenstelling tot de resultaten van en heup- of knieprothese mag 100% herstel bij een schouderprothese (zeker) niet verwacht worden. Bij een schouderprothese mag men tevreden zijn met een pijnvrije schouder met de mogelijkheid om actief 90 graden te heffen. "Alles wat meer is is meegenomen."
Over het algemeen herstellen schouders  met een prothese voor artrose qua bewegingsuitslag beter dan de prothesen geplaatst voor een schouderfractuur. Hiervoor zijn diverse factoren verantwoordelijk en dit is van geval tot geval verschillend.
De ervaring heeft overigens geleerd dat op oudere leeftijd een volledige schouderfunctie niet nodig is om normaal te kunnen functioneren.
Ook bij de omgekeerde prothese geldt dat de levensduur van de prothese bepaald wordt door de kans op loslating op langere termijn van de kom. Ook bij deze prothese blijft de kom het zwakste onderdeel. Dit is dan ook de reden dat schouderorthopaeden terughoudend zijn met het plaatsen van deze prothese op "jonge" leeftijd.