De enkel is het gewricht tussen het onderbeen en de
achtervoet en wordt ook wel bovenste spronggewricht genoemd.
Het gewricht
tussen de twee achtervoetsbeenderen, het sprongbeen (talus) en het hielbeen
(calcaneus) wordt het onderste spronggewricht genoemd.
Botstukken
Er zijn drie botstukken betrokken bij het enkelgewricht (bovenste spronggewricht). Het betreft hier twee botstukken in het onderbeen en één botstuk uit de achtervoet, het sprongbeen. Het onderbeen bestaat uit het scheenbeen (tibia) en het kuitbeen (fibula).
Het scheenbeen is groter en zwaarder dan het kuitbeen. Beide botstukken zijn evenlang maar het kuitbeen is ten opzichte van het scheenbeen 1 cm naar beneden verschoven. Het onderste gedeelte van het scheenbeen en het kuitbeen omvatten als het ware het bovenste gedeelte van het sprongbeen en wordt derhalve de enkelvork genoemd.
De voet wordt onderverdeeld in de achtervoet, middenvoet en voorvoet. De achtervoet bestaat uit het sprongbeen (os talus) en het hielbeen (os calcaneus). De middenvoet bestaat uit de overige voetwortelbeenderen: het scheepvormig been (os naviculare), het dobbelsteenvormige been (os cuboideum) en de drie wigvormige benen (ossa cuneiformea). De voorvoet bestaat uit de middenvoetsbeentjes en de teenkootjes. Deze benoeming kan tot enige verwarring leiden omdat de middenvoetsbeentjes niet in de middenvoet maar in de voorvoet liggen. Het onderste spronggewricht wordt gevormd door drie gewrichtsvlakken onder het sprongbeen en drie gewrichtsvlakken aan de bovenzijde van het hielbeen.
Gewrichtsbanden
De gewrichten worden verstevigd met gewrichtsbanden die ligamenten worden genoemd. De banden bestaan uit lagen sterk bindweefsel. Het gewrichtskapsel van het enkel (bovenste spronggewricht) wordt aan de buiten- en binnenzijde versterkt door ligamenta.
Aan de binnenzijde bevindt zich een ligamentum dat driehoekig van vorm is (ligamentum deltoideum). Deze band is zo sterk dat bij een eventueel ongeval er eerder een botbreuk aan de binnenkant van het scheenbeen optreedt dan dat deze band scheurt. Aan de buitenzijde bevindt zich de buitenband (ligamentum collaterale laterale) die in feite uit drie bandjes bestaat. Het voorste en het achterste bandje loopt van de onderkant van het kuitbeen naar het sprongbeen en het middelste bandje loopt van de onderrand van het kuitbeen naar het hielbeen.
Ook het gewrichtskapsel van het onderste spronggewricht wordt aan alle zijden versterkt door gewrichtsbanden (ligamenta).
Spieren
De spier (spier = musculus) die de voet in spitsstand brengt is de kuitspier die met de achillespees op de achterzijde van het hielbeen aanhecht. De spier die de voet optrekt is de musculus tibialis anticus (musculus = spier, tibialis = met betrekking tot het scheenbeen en anticus = voor. Dus de spier die met betrekking tot het scheenbeen aan de voorzijde ligt).
De spier die de voet naar binnentrekt waardoor de voet naar binnen wendt, is de musculus tibialis posticus (musculus = spier, tibialis = met betrekking tot het scheenbeen, posticus = achterzijde). De pees van deze spier loopt aan de achterzijde van de binnenzijde van de enkel naar de binnenzijde van de voet.
De spieren die de voet naar buiten trekken, zijn de musculus peroneus longus en de musculus peroneus brevis (musculus = spier, peroneus = met betrekking tot het kuitbeen, longus = lang, brevis = breed). Deze spieren lopen aan de buitenachterzijde van het kuitbeen naar de buitenzijde van de voet toe.
Slijmbeurzen
Een slijmbeurs is een dunwandige holte die gevuld is met dezelfde stroperige vloeistof als het gewrichtsvocht. Slijmbeurzen zitten op plaatsen die aan wrijving onderhevig zijn: tussen bot en huid; tussen pees en de huid en tussen pees en een botstuk. Een pees is een koordvormige of platte bindweefselverbinding tussen spier en bot. De belangrijkste slijmbeurzen rond de enkel zijn die tussen het hielbeen en de achillespees en tussen de achillespees en de huid. Daarnaast zijn er nog onderhuidse slijmbeurzen ter hoogte van de binnenzijde en buitenzijde van de enkel.
Wat is een arthrodese
Een arthrodese is het aan elkaar vastmaken van twee botten door het gewricht ertussenuit te halen. Bij de enkel betekent dat dus het vastzetten van het scheenbeen aan het bovenste sprongbeen (talus). Resultaat is dat het betreffende gewricht dus niet meer kan bewegen.
Waarom wordt een enkelarthrodese uitgevoerd?
De primaire reden is pijn door een aangetast gewricht. Oorzaken kunnen zijn:
Na een enkelbreuk die niet goed is genezen
Door herhaalde beschadigingen met sport of herhaaldelijk verzwikken
Door een osteonecrose (het bot sterft af) van de talus
Door nog onbekende factoren
Ontstekingen van het gewricht
Reumatoïde artritis of een van de soortgelijke ziektes
Infectieziektes van het gewricht met ontsteking in het gewricht
Andere oorzaken kunnen zijn sterke standsafwijkingen van de voet, waarbij ook het enkelgewricht is betrokken, zoals het extreem lopen over de binnen- of buitenkant van de voet.
Slijtage van het gewricht (fig. 1 en fig. 2)
fig. 1 fig. 2
Waarom verslijt een enkel?
De menselijke voet is een zeer complex mechanisme van 26 botten die door banden en pezen in een zodanige vorm wordt gehouden, dat we kunnen lopen. Wanneer we een kilometer lopen dan heeft de voet zo’n 40 ton gewicht gedragen. Wanneer we op de televisie naar een voetbalwedstrijd kijken dan valt ons vaak op hoe vaak een speler geblesseerd raakt door een schop tegen zijn enkel. Ook herhaaldelijk zwikken zoals bij basket- en volleybal kan telkens beschadigingen geven aan het kraakbeen met uiteindelijk slijtage als gevolg.
Wat kan er gedaan worden alvorens de enkel vast te zetten?
Er zijn verschillende mogelijkheden om te proberen een dergelijke ingreep te voorkomen. Naast de conservatieve maatregelen als pijnstillende medicijnen (NSAID), kan fysiotherapie van nut zijn. Met name bij zwikklachten kunnen stabiliserende oefeningen worden gegeven, ook braces kunnen van nut zijn. Aangepast schoeisel waarbij de enkel zo min mogelijk beweegt, en waarbij de afwikkelfunctie in de zool wordt gemaakt, hebben vaak een prima effect.
Wanneer al deze maatregelen niet voldoende effect hebben dan kan een operatie worden overwogen. Soms kan een arthroscopie helpen. Door kleine gaatjes wordt het gehele gewricht schoongemaakt en kunnen eventuele losse stukjes worden verwijderd. Bij een standsafwijking na een breuk kan het corrigeren van die stand (osteotomie) vaak een gunstig effect hebben.
Enkelprothese
Alhoewel voor een versleten enkel nog steeds de enkelarthrodese de methode van eerste keus is, wordt er gezocht naar nieuwe methodes om ook voor dit gewricht een prothese te maken welke langdurig kan overleven.
Problemen bij de enkelprothese
Er zijn een aantal specifieke problemen welke voor elk gewricht uniek zijn bij de ontwikkeling van een kunstgewricht. Bij de enkel is dat:
De belasting
Wanneer we een kilometer lopen heeft de enkel een gewicht gedragen van 40 ton. Het dragende oppervlak van de enkel is echter slechts 1/5 van dat van de heup en knie. Verder is de enkel niet simpel een scharniergewricht maar vinden er ook draai- en schuifbewegingen plaats.
Omgevende weefsels
Om de botten van het enkel en het gewricht zelf zitten alleen pezen en huid. De bedekking is dus heel kwetsbaar met snel wondstoornissen en infectie als gevolg.
Stabiliteit
Vaak zien we dat door herhaalde letsels ook de banden van de enkel van slechte kwaliteit zijn. Hierdoor is het moeilijk om het nieuwe gewricht goed uit te balanceren zodat het in alle bewegingsrichtingen stabiel is. Een gevolg van instabiliteit is snellere loslating.
Slijtage
Een kunstgewricht dat zo zwaar belast wordt over een zo klein oppervlak heeft natuurlijk ook last van snellere slijtage van de onderdelen.
Design van de prothese
De eerste generatie enkelimplantaten ging uit van een scharnierprincipe. Met name om het gewricht zo stabiel mogelijk te krijgen was de prothese zelf ook heel beperkt in alle andere bewegingsrichtingen als het zuivere buigen en strekken. Het gevolg hiervan was echter een grote wrik op het implantaat en vroege loslating als gevolg. Dit ging weer gepaard met botverlies en een herhaalde ingreep met weer alle complicaties als infectie als gevolg. Helaas moest er nogal eens een amputatie uiteindelijk worden verricht.
De tweede generatie protheses waar we nu mee te maken hebben zorgt juist dat de onderdelen van de prothese zo gemakkelijk mogelijk ten opzichte van elkaar kunnen bewegen en laten ook enige beweging toe in andere richtingen. Daarmee moet ook de rest van de voet ontlast kunnen worden. Een voorbeeld van zo’n prothese is de Buechel-Papas ankle prosthesis (zie fig). Hierbij is de onderzijde van het deel dat in het scheenbeen komt vlak. Hiertegen schuift een plastic deel dat aan zijn onderzijde een richel heeft staan. Deze scharniert dan met het weer stalen deel in de talus.
